Los errores de dispensación más frecuentes y cómo prevenirlos

Equivocarse en la dosis, en la frecuencia de administración o seleccionar el medicamento inadecuado son algunos de los errores más comunes, y pueden deberse a múltiples causas:

Dispensar medicamentos con envases parecidos

La mayoría de errores de dispensación -hasta en 6 de cada 10 casos detectados en España- se dan en medicamentos con un envase parecido o similar, incluso en presentaciones distintas del mismo medicamento. A parte de las similitudes en el color y el diseño del etiquetado, un etiquetado incompleto también puede llevar a confusiones. En este sentido, el International Medication Safety Network publicó hace unos años unas recomendaciones para mejorar la seguridad del etiquetado, envasado y denominación de los medicamentos. [1]

Dispensar medicamentos con similitudes ortográficas o fonéticas

La similitud en el nombre de 2 medicamentos, o la coincidencia en la forma farmacéutica, dosis o intervalo de administración pueden propiciar el error en la dispensación. El Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos (ISMP) actualiza anualmente un listado de nombres similares de medicamentos que se prestan a confusión y tiene publicadas unas buenas prácticas para evitar estas confusiones. [2] [3]

Errores en la preparación o administración de la medicación

Ya sea en la realización de fórmulas magistrales, o cuando hay que realizar algún procedimiento antes de la dispensación, es conveniente adherir una etiqueta con información adicional (con la dosis, por ejemplo) para evitar errores durante su manipulación por parte del paciente. En cualquier caso es importante informar bien al paciente y revisar con el procedimiento de administración del medicamento.

Información incompleta o ininteligible en la receta

Ya sea porque la información es ilegible o por falta de ella (dosificación y forma farmacéutica), ante la duda es importante contactar con el médico para corroborar la prescripción

Errores asociados a la utilización de los SAD en farmacia hospitalaria

Es necesario planificar detenidamente la utilización de los Sistemas Automatizados de Dispensación de Medicamentos e implementar prácticas seguras en los procedimientos críticos. [4]

Ante estas situaciones, es importante tener presente que, más que buscar quién causa el error, hay que analizar qué circunstancias lo han motivado y notificarlo para poner en marcha las actuaciones preventivas que permitan minimizar estos riesgos y garantizar un alto nivel de calidad, seguridad y eficacia. [5]

¿Cómo prevenir errores en la dispensación?

Existen diferentes consejos a seguir para evitar posibles errores a la hora de dispensar el medicamento en la farmacia: [3]

• Utilizando el nombre del principio activo en lugar del nombre comercial del medicamento. Si el nombre del principio activo es parecido a otro o se comercializa en diferentes formulaciones sí es recomendable usar también el comercial.
• Evitando el almacenamiento en lugares próximos de los medicamentos con riesgo elevado de confusión.
• Implantando un sistema de verificación mediante código de barras o radiofrecuencia que permita garantizar la selección correcta del medicamento, dosis y vía.
• Verificando con el paciente que el medicamento dispensado se corresponde con el prescrito.
• Revisando los tratamientos con los pacientes de forma que conozcan su tratamiento y el medicamento que toman.
• Consultando con el médico ante una prescripción dudosa y manteniéndose actualizado en los avances terapéuticos.
• Preparando fórmulas magistrales sólo en caso necesario y animando a los pacientes a tomar parte activa en su tratamiento y a preguntar cualquier duda sobre la medicación que recibe.

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Referencias

[1] Summary of design for safety guidlines. International Medication Safety Network. Disponible en: http://www.ismp-espana.org/ficheros/IMSN.%20Making%20Medicines%20Naming%2C%20Labeling%20and%20Packaging%20Safer.pdf [Acceso: 21/09/2021]

[2] Lista de nombres similares de medicamentos que se prestan a confusión. International Medication Safety Network. Disponible en: http://www.ismp-espana.org/nombres/listado/nombres_confusos [Acceso: 21/09/2021]

[3] Recomendaciones para prevenir los errores causados por confusión en los nombres de los medicamentos. International Medication Safety Network. Disponible en: http://www.ismp-espana.org/ficheros/Recomendaciones%20nombres%20ISMP-Espana.pdf [Acceso: 21/09/2021]

[4] Recomendaciones para el uso seguro de los sistemas automatizados de dispensación de medicamentos. International Medication Safety Network. Disponible en: http://www.ismp-espana.org/ficheros/Recomendaciones%20para%20el%20uso%20seguro%20de%20los%20SAD.pdf [Acceso: 21/09/2021]

[5] Sistema de notificación y aprendizaje de incidentes por medicamentos. International Medication Safety Network. Disponible en: http://www.ismp-espana.org/notifies/add [Acceso: 21/09/2021]